Klaim Sakit Demam Rp 46 Juta? AAJI Bilang AI Harus Turun Tangan

JAKARTA, investortrust.id – Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mendorong perusahaan asuransi memperkuat analisis data dan memanfaatkan teknologi kecerdasan buatan (artificial intelligence/AI) untuk mendeteksi klaim kesehatan yang tidak wajar. Langkah tersebut penting tidak hanya untuk menjaga keberlanjutan industri, tetapi meningkatkan keselamatan pasien.

Direktur Eksekutif AAJI Emira E. Oepangat mengatakan perusahaan asuransi perlu melakukan utilization review terhadap pola klaim yang menyimpang dari kewajaran. Menurutnya, perkembangan teknologi saat ini memungkinkan proses analisis dilakukan lebih cepat dan akurat.

Baca Juga

Inflasi Medis Tak Terkendali, AAJI: Kenaikan Premi Asuransi Sulit Dihindari

"Perusahaan asuransi bukan mesin ATM. Semua yang diajukan dibayar. Bukan. Jadi tolong analisis. Sekarang itu udah ada AI," ujar Emira dalam acara Investortrust Power Talk di Jakarta, Senin (6/7/2026).

Dia mencontohkan sejumlah klaim yang menurutnya perlu ditelaah lebih lanjut, seperti biaya perawatan pasien demam yang mencapai Rp 46 juta, klaim batuk pilek anak hingga sekitar Rp 9 juta, maupun klaim diare yang mencapai Rp 24 juta per pasien.

Menurut Emira, kasus-kasus, seperti itu perlu dikaji oleh tenaga medis melalui mekanisme utilization review dan Dewan Pertimbangan Medis untuk memastikan tindakan medis, terapi, maupun biaya yang diajukan benar-benar sesuai indikasi klinis.

"Batuk pilek semahal ini kah bisa Rp 9 juta anak pilek saja. Kalau dia dewasa itu lebih murah, biasanya enggak sampai Rp 5 juta ke dokternya. Begitu anak kecil, astagafirullahaladzim. Anak itu dapet apa sih obatnya? Lihat resep-resepnya. Kemudian muntah berak Rp 24 juta klaimnya. Satu orang loh ini ya rata-rata ya," beber Emira.

Selain besaran klaim, AAJI juga menyoroti pentingnya evaluasi terhadap penggunaan obat, khususnya pada pasien anak. Emira menilai pemberian obat dalam jumlah berlebihan tanpa indikasi yang jelas perlu menjadi perhatian karena menyangkut keselamatan pasien.

Dia mengajak masyarakat agar lebih aktif memahami terapi yang diterima dengan bertanya kepada tenaga kesehatan mengenai fungsi dan alasan pemberian setiap obat. Menurutnya, partisipasi pasien dan keluarga menjadi bagian penting dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. “So you guys, when you get medication, ask. What is it for me? Why do I get this medication? Ini untuk kita sendiri. Jadi bijaklah dengan obat,” tegas dia.

Di sisi lain, Emira mengakui perusahaan asuransi tetap memiliki kewajiban membayar klaim yang diajukan sesuai ketentuan polis. Untuk itu, penguatan sistem pengawasan dan analisis sejak awal menjadi langkah penting agar potensi pemborosan biaya kesehatan dapat diminimalkan tanpa mengurangi hak peserta.

Baca Juga

Fokus SDM dan Teknologi, AAJI Ungkap Strategi Cegah 'Fraud' Asuransi Kesehatan

“Nah ini semua harus dibayar sama asuransi. Obat yang tak rasional-rasional ini, yang bisa bahayakan bayi ini harus dibayar sama asuransi. Kenapa? Karena ini rata-rata dari group insurance dan reimburse. Artinya apa? Harus bayar perusahaannya atau perusahaan asuransi harus bayar. It's already there. Perusahaan mau menolak ini ya matilah kita. Masuklah TikTok viral-viral itu. Anak tiga tahun mencret, obatnya 10,” capnya.

AAJI berharap implementasi regulasi baru mengenai tata kelola asuransi kesehatan dapat mendorong seluruh pemangku kepentingan, mulai perusahaan asuransi, rumah sakit, tenaga medis, hingga masyarakat, untuk membangun sistem pelayanan yang lebih transparan, rasional, dan berorientasi pada keselamatan pasien.