Fokus SDM dan Teknologi, AAJI Ungkap Strategi Cegah 'Fraud' Asuransi Kesehatan

JAKARTA, investortrust.id – Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menegaskan penguatan tata kelola, teknologi, dan sumber daya manusia (SDM) menjadi kunci dalam mencegah praktik fraud dan abuse pada layanan asuransi kesehatan. Langkah tersebut sejalan implementasi Ketentuan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 1117 tentang Pedoman Tata Cara Pembayaran Selisih Biaya (Co-Payment) antara Tanggungan BPJS Kesehatan (JKN) dan Asuransi Kesehatan Tambahan serta Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Direktur Eksekutif AAJI Emira E. Oepangat menjelaskan, fraud merupakan tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk memperoleh keuntungan yang tidak semestinya. Sementara itu, abuse tidak selalu dilakukan dengan niat menipu, tetapi pemanfaatan layanan kesehatan secara berlebihan atau tidak sesuai kebutuhan medis.

Baca Juga

Inflasi Medis Tak Terkendali, AAJI: Kenaikan Premi Asuransi Sulit Dihindari

"Kalau fraud itu sengaja melakukan sesuatu untuk mendapatkan keuntungan. Kalau abuse bisa tidak sengaja, tetapi ada keinginan memanfaatkan layanan yang sebenarnya tidak diperlukan," jelas Emira dalam acara Investortrust Power Talk di Jakarta, Senin (6/7/2026).

Menurut dia, praktik abuse tidak hanya dapat terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi juga melibatkan berbagai pihak dalam ekosistem layanan kesehatan.

Sebagai tindak lanjut regulasi baru, industri asuransi mulai melakukan pembenahan internal. Salah satu kewajiban yang harus dipenuhi perusahaan adalah memiliki tenaga teknis medis sebagai bagian dari pengelolaan produk asuransi kesehatan.

“Jadi berlomba-lombalah yang tidak punya teknis medis itu tidak boleh lagi untuk jualan produk medis kesehatan di 23 Desember 2026 sesuai ketentuan dalam POJK Nomor 36 Tahun 2025,” sebut Emira.

Selain itu, perusahaan juga diwajibkan berinvestasi pada sistem teknologi yang terhubung dengan berbagai platform layanan kesehatan, seperti SATUSEHAT, rekam medis elektronik, maupun sistem informasi rumah sakit.

"Dengan adanya konektivitas ini, kita bisa melihat secara transparan apakah clinical pathway, evidence-based medicine, dan utilization review sudah dijalankan dengan benar," katanya.

AAJI juga menekankan pentingnya peningkatan kompetensi SDM, mulai agen, broker, hingga tenaga internal perusahaan. Seluruh pihak yang terlibat dalam pemasaran maupun pengelolaan produk asuransi kesehatan perlu memiliki sertifikasi dan pemahaman yang memadai terhadap regulasi serta manajemen risiko.

Baca Juga

Tahun Ini, AAJI Targetkan 100.000 Agen Asuransi Tersertifikasi

Di samping itu, perusahaan diminta memperkuat transparansi manfaat polis, mekanisme seleksi risiko, ketentuan pengecualian, serta fungsi manajemen risiko, audit internal, dan kepatuhan agar implementasi tata kelola berjalan efektif.

Menurut Emira, pembenahan menyeluruh tersebut diharapkan mampu memperkuat integritas industri asuransi kesehatan sekaligus menekan potensi fraud dan abuse yang selama ini menjadi salah satu penyebab meningkatnya biaya layanan kesehatan.