KPK Proses Hukum Fraud Klaim Medikal di 3 RS, Rugikan BPJS Puluhan Miliar
JAKARTA, investotrust.id - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) memutuskan untuk memproses hukum dugaan kecurangan atau fraud terkait klaim jaminan kesehatan nasional (JKN) yang terjadi di tiga rumah sakit. KPK menilai kecurangan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diusut secara pidana. Apalagi, fraud tersebut merugikan keuangan negara, dalam hal ini BPJS Kesehatan hingga mencapai puluhan miliar rupiah.
"Pimpinan KPK memutuskan yang tiga (rumah sakit) ini dipindahkan ke penindakan. Nanti apakah kejaksaan atau KPK yang menangani itu nanti, tetapi yang tiga ini sudah masuk pidana karena indikasinya sudah cukup," kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan dalam diskusi pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program JKN di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).
Baca Juga
Peringati HUT Ke-56, Dirut BPJS Kesehatan Beberkan Pencapaian Program JKN Selama Satu Dekade
Pahala menyebut tiga rumah sakit yang diproses pidana tersebut merupakan rumah sakit swasta yang berada di Jawa Tengah (Jateng) dan Sumatera Utara (Sumut). Namun, Pahala, belum membeberkan secara teperinci mengenai identitas tiga rumah sakit tersebut. Pahala hanya menyebut kerugian negara akibat kecurangan klaim di salah satu rumah sakit di Jateng mencapai Rp 20 miliar sampai dengan Rp 30 miliar.
"RS A di Sumut Rp 1 miliar sampai Rp 3 miliar, RS B di Sumut sekitar Rp 4 miliar sampai dengan Rp 10 miliar, dan RS C di Jateng Rp 20 miliar sampai dengan Rp 30 miliar," katanya.
Dibeberkan, proses hukum ini dilakukan setelah KPK bersama BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan BPKP menelusuri langsung ke lapangan mengenai klaim layanan medis. Dari delapan modus fraud, KPK, Kemenkes, BPKP, dan BPJS Kesehatan fokus menelusuri phantom billing atau klaim palsu dan manipulasi diagnosis. Phantom billing, papar Pahala, merupakan kecurangan dalam bentuk klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sementara manipulasi diagnosis merupakan pemalsuan rekam medis dan penggelembungan layanan.
Dicontohkan, terdapat tagihan kepada BPJS terkait 4.300 kasus fisioterapi di tiga rumah sakit tersebut. Namun, setelah ditelusuri ternyata hanya 1.000 kasus fisioterapi yang memiliki catatan medis. Sisanya, tidak pernah ada layanan kesehatan tersebut. Demikian juga dengan katarak, dari 39 pasien yang diklaim harus menjalani operasi, ternyata hanya 14 yang patut dioperasi katarak.
"Yang parah ini enggak ada apa-apa. Pasiennya enggak ada, terapinya enggak ada, tetapi dokumen dibikin seakan (layanan kesehatan) itu ada. Itu yang kita bilang phantom billing. Yang kita ambil hanya dua. Phantom billing ini orangnya ada terapi enggak ada, kedua medical diagnose yang klaimnya kegedean," katanya.
Pahala mengungkapkan, fraud tersebut terjadi karena adanya kongkalikong antara petugas, dokter hingga manajemen rumah sakit untuk melakukan phantom billing. Dikatakan, pihak rumah sakit mulanya mengumpulkan KTP masyarakat melalui bakti sosial. Selanjutnya, dokter yang sudah tidak bertugas di rumah sakit tersebut seakan memeriksa pasien dan membuat surat eligibel peserta BPJS. Tak hanya itu, dibuat juga rekam medik, resume medik, catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan pemeriksaan penunjang palsu. Selanjutnya pihak rumah sakit menyusun dan mengeklaim kepada BPJS Kesehatan.
Baca Juga
BPJS Kesehatan: Banyak Manfaat IoT di Bidang Kesehatan, Penerapannya Perlu Kolaborasi
Ditekankan, fraud tersebut tidak hanya terjadi di tiga rumah sakit yang sudah diproses pidana. KPK meyakini, fraud tersebut terjadi di rumah sakit lainnya, baik RS milik pemerintah daerah, RS di bawah Kemenkes, dan RS swasta. KPK mengingatkan rumah sakit untuk menghentikan dan mengembalikan kerugian negara akibat fraud tersebut. KPK tak segan memproses hukum RS lainnya yang tak mengindahkan peringatan ini.
"Akan dilakukan audit secara massal atas ini, phantom billing dan diagonis medis yang digelembungkan. Daripada kita periksa dan ada fraud-nya, akan kita pidana, sekali lagi kita imbau. Jadi sukarela saja," katanya.
Tak hanya proses hukum, rumah sakit yang kedapatan masih melakukan fraud bakal dijatuhi sanksi tegas, seperti pencabutan izin oleh Kemenkes dan penghentian kerja sama dengan BPJS.