SEOJK 7/2025: Akhir dari Manipulasi Asuransi Kesehatan
JAKARTA, investortrust.id – Para peserta asuransi kesehatan komersial pekan lalu dibuat resah gara-gara harus berbagi beban dengan perusahaan asuransi, dengan menanggung 10% dari besaran klaim asuransi yang diajukan. Keresahan itu wajar, karena kekesalan mereka belum juga reda lantaran baru dikenai kenaikan tarif premi yang lumayan tinggi pada 2024 lalu, lebih dari 40%.
Keharusan peserta asuransi kesehatan menanggung 10% biaya klaim atau dikenal dengan skema co-payment tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Aturan ini diumumkan dalam jumpa pers usai Rapat Dewan Komisioner Bulanan (RDKB) OJK, 2 Juni lalu. Aturan ini berlaku mulai 1 Januari 2026.
„SEOJK 7/2025 ini merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah,“ kata Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono, Senin (2/6/2025).
Salah satu poin penting yang menjadi sorotan adalah kewajiban nasabah asuransi kesehatan untuk membayar paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim pada 1 Januari 2026 mendatang. Batas maksimum pembayaran yang harus ditanggung nasabah adalah sebesar Rp 300.000 untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim.
Plt Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK M Ismail Riyadi mengatakan, pertanggungan atau kepesertaan atas produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.
“Bagi produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026,” kata Ismail.
Latar Belakang Aturan Baru
Apa sesungguhnya yang melatari penerbitkan beleid baru yang menghebohkan itu? Sepintas, aturan itu seolah memberatkan para tertanggung asuransi kesehatan komersial. Namun, di balik itu sejatinya ada masalah besar di asuransi kesehatan, yang sudah berlangsung bertahun-tahun, dan SEOJK ini diharapkan bisa menjadi solusi.
Ogi Prastomiyono menjelaskan, hingga April 2025 rasio klaim untuk produk asuransi kesehatan asuransi jiwa tercatat sebesar 51,29% dan 49,97% untuk asuransi umum. Rasio klaim kesehatan adalah perbandingan antara besaran klaim terhadap gross premium dan tidak termasuk cadangan klaim serta biaya operasional. Rasio klaim yang tinggi, oleh perusahaan asuransi diselesaikan dengan kenaikan tarif premi (repricing). Inilah yang memicu nasabah atau tertanggung berteriak.
Ogi Prastomiyono menyebut bahwa penerbitan aturan baru ini merupakan bagian dari serial reformasi di sektor peraruransian. Ini merupakan proses yang tidak berdiri sendiri sejak tiga tahun terakhir, sejak peta jalan (roadmap) industri asuransi disusun oleh OJK.
“Industri perasuransian terlambat melakukan reformasi dibanding perbankan, yang sejak krisis 98 terus membenahi diri. Industri asuransi terlena tidak melakukan perubahan signifikan. Akhirnya pelaku usaha mengalami masalah dan terjadi ketidakpercayaan publik,” tutur Ogi dalam Focus Group Discussion (FGD), Jumat (13/6/2025).
Baca Juga
AAUI: Skema Co-payment Bisa Turunkan Premi Asuransi Kesehatan Hingga 5%
Menurut Ogi, asuransi sudah melakukan dua kali reformasi. Pertama adalah perbaikan aturan Produk Asuransi yang Dikaitkan Investasi (PAYDI), menyusul anjloknya nilai unit link yang membuat para pemegang polis protes keras. Reformasi kedua adalah asuransi kredit.
Nah, SEOJK 7/2025 ini merupakan reformasi ketiga perasuransian di bidang asuransi kesehatan. Aturan ini telah melalui kajian Lembaga Penyelidikan Ekonomi Masyarakat (LPEM), FEB Universitas Indonesia dan pembahasan dengan pelaku asuransi, asosiasi rumah sakit, dan juga asosiasi dokter.
Sudah menjadi rahasia umum bahwa selama ini sering terjadi apa yang disebut over-treatment atau over-utilization, yaitu perlakuan medis yang jauh melebihi yang semestinya. Contoh gampangnya, seorang pasien yang mestinya hanya perlu obat atau penanganan tertentu, tapi diberi obat bermacam-macam dan tindakan medis aneh-aneh yang sejatinya tidak dibutuhkan.
Praktik itu adalah fenomena umum dan sering merupakan moral hazard. Mumpung di-cover asuransi. Bisa juga pihak rumah sakit, dokter, atau fasilitas kesehatan ingin dapat untung lebih karena semua tindakan medis itu bakal ditanggung perusahaan asuransi. Rekayasa dan manipulasi macam inilah yang ingin diakhiri lewat SEOJK 7/2025 ini.
Over-utilities tersebut membuat biaya kesehatan menjadi mahal dan merupakan salah satu pemicu tingginya inflasi medis. Secara historis, inflasi medis di Indonesia selalu lebih tinggi dari inflasi umum (nasional). Tahun lalu inflasi medis tercatat 10,1% dan tahun ini diprediksi tembus 13,6%, sedangkan inflasi umum tahun 2024 hanya 1,57%.
Mark-up tindakan medis juga menjadi biang kerok naiknya rasio klaim di perusahaan asuransi. Menurut Ogi Prastomiyono, tahun lalu rasio klaim mencapai 71,23%. Total klaim tercatat sebesar Rp 28,6 triliun sedangkan total premi Rp 40,2 triliun.
Rasio klaim tersebut belum termasuk biaya operasional (opex) perusahaan asuransi yang besarannya berkisar 10-15%. Juga belum termasuk biaya akuisisi nasabah, terutama komisi agen yang cukup besar. “Untuk menyiasati tingginya rasio klaim, pilihan perusahaan asuransi hanya dua, yaitu menaikkan premi atau keluar dari produk asuransi kesehatan,” tegas Ogi.
Baca Juga
OJK Harap Terbitnya SEOJK Asuransi Kesehatan Bisa Dorong Efisiensi
Itulah yang membuat tarif premi tahun lalu melonjak drastis. Jumlah perusahaan asuransi yang mengeluarkan produk asuransi kesehatan pun menyusut dari 82 pada 2022 menjadi 77 saat ini. Tahun lalu, pertumbuhan premi per polis mencapai 43% dengan 31,34 juta pemegang polis.
Praktik tidak terpuji lainnya di bidang medis yang hendak dibasmi dari SEOJK 7/2025 adalah fraud (penipuan). Modusnya, si pelaku mengajukan klaim palsu, yakni klaim fiktif yang sebenarnya tidak ada tindakan medis apapun. Dalam pengajuan klaim, mereka menggunakan dokumen palsu. “Di banyak negara, klaim yang tergolong fraud mencapai 5-10%. Di negara berkembang juga 6-10%. Di Amerika Serikat bahkan mencapai US$ 10 miliar di AS. Di Indonesia, klaim yang fraud mencapai 5%,” kata Ogi.
Untuk memperkecil potensi fraud dan over-utilization itulah, kata Ogi, di SEOJK ini diwajibkan adanya Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board/MAB). MAB ini, salah satu tugasnya adalah melakukan kajian (utilities review), termasuk menilai kewajaran tindakan medis.
Target yang Ingin Dicapai
Ogi Prastomiyono menegaskan, regulasi baru SEOJK 7/2025 diharapkan dapat mendorong efisiensi di sektor asuransi kesehatan, di tengah tantangan meningkatnya biaya layanan medis dan tingginya inflasi kesehatan. Penyusunan SEOJK 7/2025 bertujuan pula untuk memastikan penerapan tata kelola dan prinsip kehati-hatian yang lebih baik pada produk asuransi kesehatan, serta memberikan manfaat untuk setiap pihak.
Bagi industri asuransi, SEOJK baru ini diharapkan meningkatkan tata kelola dan manajemen risiko melalui peningkatan medical and digital capabilities. Bagi fasilitas kesehatan, beleid baru ini dimaksudkan untuk mendorong efisiensi pelayanan sesuai dengan clinical pathaway dan efikasi medis serta mendorong adanya sistem yang terintegrasi. ”Sedangkan bagi nasabah, aturan ini diharapkan memberikan layanan kesehatan yang lebih berkualitas dan mendapatkan premi yang lebih affordable,” tutur Ogi.
Selain itu, kata Ogi Prastomiyono, penerbitan SEOJK ini bertujuan untuk memperkuat dan membenahi ekosistem asuransi kesehatan, memastikan keberlanjutan bisnis perusahaan asuransi dalam jangka panjang, sekaligus memberkan perlindungan konsumen.
Baca Juga
OJK Rilis Aturan Baru, Nasabah Tak Lagi Bisa Klaim Asuransi Kesehatan 100%
SEOJK 7/2025 diharapkan pula mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat seiring dengan naiknya tren inflasi medis yang melampaui tingkat inflasi secara umum. “Efisiensi ini diharapkan dapat memitigasi dampak dari inflasi medis dalam jangka panjang, sehingga biaya kesehatan dapat dibiayai secara bersama baik melalui skema penjaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial,” kata Ogi.
SEOJK tersebut, lanjut dia, juga untuk mendorong pembenahan ekosistem asuransi kesehatan, dengan penerapan praktik pengelolaan risiko yang lebih baik. Hal tersebut dapat dilakukan melalui pemanfaatan data digital kesehatan, batas efektivitas, efisiensi layanan, dan obat yang diberikan.
Selain itu, pembentukan Medical Advisory Board (MAB) atau Dewan Penasihat Medis memiliki peran strategis. Dewan ini bertugas memberikan masukan dari sisi medis atas layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan. MAB berperan sebagai penasihat bagi perusahaan asuransi dalam aspek medis, terutama dalam evaluasi klaim, underwriting, dan pengembangan produk. “MAB membantu menilai klaim medis yang kompleks, mendeteksi potensi fraud, serta memberikan rekomendasi terkait risiko kesehatan calon tertanggung,” ucap Ogi.
Dewan ini juga bisa mencegah overtreatment atau over-utilities yang diterapkan oleh pihak rumah sakit atau fasilitas medis. Rekayasa dan manipulasi pemberian obat dan pemeriksaan kesehatan yang berlebihan –sebagai menyebab biaya tinggi –bisa dicegah atau setidaknya dikurangi.
SEOJK tersebut juga mewajibkan perusahaan asuransi untuk memiliki tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi.
Hal tersebut dimaksudkan agar perusahaan asuransi dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdasarkan data digital yang dikumpulkan, serta memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review.
SEOJK ini juga mengatur mengenai fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema coordination of benefit (CoB) dengan layanan kesehatan melalui skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Berdasarkan kajian yang dilakukan oleh Global Asia Insurance Partnership, pada tahun 2022, protection gaps di kawasan Asia Pasifik (termasuk Indonesia) diperkirakan mencapai US$ 886 miliar atau meningkat 38% dalam 5 tahun. Itu setara separuh dari protection gaps secara global. Sebagian besar populasi Asia belum sepenuhnya diproteksi oleh asuransi. Di Indonesia, pada 2023, porsi total belanja kesehatan publik 57,4% dan nonpublik (swasta) sebesar 42,6%.
Baca Juga
Premi Akan Turun?
Sementara itu, Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Budi Tampubolon menyambut baik aturan baru tersebut. Menurut Budi, hadirnya SEOJK Asuransi Kesehatan sebagai upaya dari regulator untuk memperkuat tata kelola dan keberlanjutan dalam ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia.
“Regulasi ini hadir sebagai jawaban atas tantangan industri khususnya yang terkait dengan pengendalian biaya klaim, transparansi manfaat, serta perlindungan hak masyarakat,” ujarnya, Rabu (4/6/2025).
Budi menyatakan, setelah aturan ini berlaku 1 Januari 2026, bakal ada penyesuaian harga premi yang lebih rendah bagi pemegang polis. “Para aktuaris akan mengeluarkan ketentuan yang berbeda, termasuk pricing antara yang ditanggung penuh 100% dengan yang 90%. Preminya akan lebih terjangkau buat masyarakat,” ucapnya.
“Pada saat polisnya jatuh tempo, kenaikan renewal preminya kita lihat sama-sama ya. Tapi saya lumayan percaya ada peluang besar kenaikan preminya pada saat polisnya jatuh tempo itu tidak sebesar sekarang,” sambung Budi.
Budi menambahkan, beleid baru tersebut juga menjadi peluang untuk membangun sistem asuransi kesehatan yang lebih adil dan efisien. Oleh karena itu, AAJI dan OJK secara aktif terus melakukan koordinasi agar implementasi regulasi ini tetap selaras dengan dinamika yang terjadi di industri. “Sekaligus menjaga keseimbangan antara kemampuan perusahaan dan perlindungan yang optimal bagi masyarakat,” katanya.
Secara terpisah, Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) memperkirakan bahwa penerapan skema co-payment bisa mendorong penurunan harga premi asuransi kesehatan hingga 5%.
Wakil Ketua Bidang Teknik 3 AAUI, Wayan Pariama mengungkapkan, skema co-payment bisa membuat harga premi menjadi lebih ringan ketimbang skema pemberian klaim penuh tanpa pembagian risiko. Meski begitu, belum ada perhitungan final terkait harga premi karena masih ada hal yang perlu diperhitungkan.
“Sudah pasti (produk asuransi) yang ada co-payment pasti lebih murah. Berapanya (besaran penurunan) kami belum bisa hitung,” ujarnya, Jumat (13/6/2025).
Wayan memperkirakan potensi penurunan premi akan berada di kisaran 3% hingga 5% karena penerapan skema co-payment. Namun, ia menekankan bahwa penurunan premi juga sangat tergantung pada perubahan perilaku peserta asuransi dalam menggunakan layanan kesehatan. “Kalau harus menyebut angka, kami juga enggak berani bilang bahwa (penurunan) ini cukup agresif,” katanya.
Meskipun ada potensi penurunan harga premi, lanjut Wayan, hal tersebut belum tentu akan langsung dirasakan. Pasalnya, harga premi saat ini juga sangat dipengaruhi oleh profil risiko nasabah di masa lalu serta tingkat rasio klaimnya.
“Apakah preminya akan turun dari yang sekarang? Belum tentu juga karena premi yang sekarang ini kan tergantung dari profil yang sebelum-sebelumnya. Jadi kalau klaim rasio sekarang juga sudah tinggi, sudah pasti naik (harga premi). Tapi dengan adanya co-payment, naiknya enggak setinggi jika tanpa co-payment,” ucap Wayan.
Kita berharap SEOJK 7/2025 ini bisa membenahi karut marut di bidang asuransi kesehatan. Seperti disebutkan Iwan Pasila, Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, ekosistem di asuransi kesehatan memang ruwet sehingga harus dibenahi. Setiap pihak dalam ekosistem itu harus memberikan nilai tambah. „Seluruh pihak dalam ekosistem itu harus bisa mendorong efisiensi dan memberikan nilai tambah,“ kata dia.
Tentang harapan bahwa dengan co-payment ini tarif premi bisa turun, Iwan Pasila memberikan jawaban diplomatis. Secara teoretis, kenaikan tarif premis mestinya mengacu pada inflasi medis ditambah inflasi umum, katakanlah 20%. Tapi dengan adanya skema co-payment, naiknya tidak sampai 20%, mungkin hanya 10%.
Intinya, SEOJK 7/2025 diharapkan dapat memperbaiki ekosistem dari semua pelaku terkait. Praktik-praktik rekayasa dan manipulasi seputar asuransi kesehatan, kenaikan tarif premi yang mencekik, dan bentuk-bentuk fraud lainnya bakal bisa dicegah. Yang jelas, Otoritas Jasa Keuangan tidak bisa bergerak sendiri, tapi butuh dukungan komitmen seluruh unsur ekosistem. ***
