BPJS Kesehatan Dorong Integrasi KAPJ dengan Asuransi, Peserta JKN Berpeluang Naik Kelas Gratis

JAKARTA, investortrust.id - BPJS Kesehatan optimistis implementasi Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau coordination of benefit (CoB) dengan asuransi kesehatan tambahan (AKT) dapat segera berjalan. Skema ini dinilai dapat memperluas akses peserta untuk memperoleh layanan rawat inap dengan kelas yang lebih tinggi tanpa harus menanggung selisih biaya secara mandiri atau out of pocket (OOP).

Analis Kebijakan Penjaminan Manfaat Rujukan Pratama BPJS Kesehatan Inka Chaditiany mengungkapkan, kolaborasi antara JKN dengan asuransi kesehatan tambahan sebetulnya bukan hal baru. Selama ini sejumlah perusahaan asuransi telah memasarkan produk top up JKN yang memungkinkan peserta memperoleh fasilitas perawatan yang lebih baik melalui mekanisme kenaikan kelas.

“Artinya JKN akan tetap menjamin manfaat medisnya sesuai dengan indikasi medis selama mengikuti alur pelayanan dan tidak masuk ke dalam negative list yang ada di Peraturan Presiden. AKT akan memberikan tambahan kenyamanan pada fasilitas non-medisnya tanpa mengubah substansi manfaat medis yang diterima oleh peserta kami,” ujarnya, dalam webinar bertajuk Health Insurance in the Era of Cost Sharing, Rabu (24/6/2026).

Menurut Inka, dasar hukum koordinasi tersebut telah diatur dalam berbagai regulasi, mulai dari Peraturan Presiden, Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, hingga diperkuat melalui Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 1117 Tahun 2025 tentang Pedoman Pembayaran Selisih Biaya oleh AKT melalui KAPJ, serta Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Ia mengatakan, KMK 1117 menghadirkan skema baru yang mewajibkan adanya perjanjian kerja sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi kesehatan tambahan. Melalui mekanisme tersebut, seluruh pihak memiliki hak dan kewajiban yang jelas dalam memberikan layanan kepada peserta.

“Jadi ini semakin menguatkan mekanisme koordinasi yang dapat dilakukan, disinergikan antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan,” kata Inka.

Dalam implementasinya, terdapat dua skema layanan yang dapat digunakan. Skema pertama mengikuti alur pelayanan JKN, di mana seluruh manfaat medis ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan dan selisih biaya kenaikan kelas dapat dibayarkan oleh asuransi kesehatan tambahan. Pada skema ini peserta tak diperbolehkan mengeluarkan biaya pribadi atau OOP.

Sementara pada skema kedua, peserta dapat mengakses layanan secara langsung melalui asuransi kesehatan tambahan tanpa mengikuti prosedur JKN. Meski begitu, tarif yang dapat ditagihkan rumah sakit tetap dibatasi maksimal 250% dari tarif INA-CBGs sebagaimana diatur dalam KMK 1117.

Baca Juga

BPJS Kesehatan Ungkap Beban JKN Melonjak Jadi Rp 158,8 Triliun, Inflasi Medis Jadi Tantangan Bersama

Inka menilai, implementasi KAPJ akan memberikan berbagai manfaat bagi peserta. Selain membuka akses kenaikan kelas perawatan, skema tersebut juga diharapkan mampu mengurangi pengeluaran pribadi peserta ketika membutuhkan layanan kesehatan.

“Kemudian kita juga harapannya peserta ini dapat terlindungi dari potensi OOP dan terdapat keterbukaan informasi antara peserta dan juga berapa sih sebenarnya pembayaran selisih biayanya ini,” ucapnya.

Dari sisi BPJS Kesehatan, implementasi KAPJ juga dinilai berpotensi meningkatkan kepesertaan aktif JKN. Sebab, masyarakat yang selama ini lebih banyak memanfaatkan asuransi kesehatan tambahan akan terdorong untuk tetap menjaga status kepesrtaan JKN mereka.

Selain itu, perusahaan asuransi kesehatan tambahan juga memperoleh kepastian tarif dan transparansi penagihan dari fasilitas kesehatan. Rumah sakit pun mendapatkan kepastian pihak penjamin atas biaya kenaikan kelas sehingga risiko tunggakan pembayaran dari pasian dapat ditekan.

Meski begitu, Inka mengakui implementasi KAPJ masih menghadapi sejumlah tantangan, terutama terkait kesiapan dan kemauan perusahaan asuransi kesehatan tambahan untuk menyesuaikan produk mereka dengan manfaat JKN yang sangat komprehensif.

“Namun kami tetap optimis bahwa KAPJ sesuai dengan KMK 1117 dan yang juga didorong oleh POJK ini akan dapat segera terimplementasi. Kami pun sudah bergabung dalam tim task force percepatan implementasi KAPJ ini yang dibentuk oleh OJK, yang kemudian dipantau terus kinerjanya oleh KKSK (Komite Kebijakan Sektor Kesehatan),” ujarnya.

“Harapannya memang ke depannya implementasi KAPJ ini tidak menimbulkan diskriminasi yang dilakukan oleh rumah sakit kepada peserta kami yang tanpa asuransi kesehatan tambahan. Dan tentu tujuan utamanya adalah efektif mengurangi OOP dari peserta JKN dan meningkatkan kepuasan peserta, serta memperkuat ekosistem JKN,” sambung Inka.