OJK Dorong Implementasi KAPJ untuk Perkuat Ekosistem Asuransi Kesehatan
Poin Penting
|
JAKARTA, investortrust.id - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) terus mendorong implementasi Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan atau coordination of benefit (CoB) antara BPJS Kesehatan dengan perusahaan asuransi yang memasarkan produk kesehatan, sebagai bagian dari upaya memperkuat ekosistem asuransi kesehatan nasional.
Direktur Pengaturan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Sesriwati mengungkapkan, mekanisme KAPJ telah diperjelas melalui Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang didukung oleh Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 1117 Tahun 2025 mengenai pedoman pembayaran selisih biaya antara program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan asuransi kesehatan tambahan (AKT).
Menurut Sesriwati, terdapat dua skema pelaksanaan KAPJ yang dapat diterapkan perusahaan asuransi dan BPJS Kesehatan. Pertama, dilakukan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dengan mengikuti alur layanan JKN secara berjenjang. Dalam skema ini, biaya pelayanan kesehatan dapat dibagi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi.
Baca Juga
“Di sini, maksimalnya klaim sebesar 250% dari tarifnya. Nanti apapun namanya ya, karena ini juga Kemenkes (Kementerian Kesehatan) sedang melakukan review terhadap INA-CBGs dan nanti mungkin akan berkembang itu tarifnya. Tapi ini bukan angka fixed 250%, artinya kalau maksimal biaya bisa lebih kecil dari 250% yang ditagihkan dari faskes,” ujarnya, dalam webinar bertajuk Health Insurance in the Era of Cost Sharing, Rabu (24/6/2026).
Sesriwati menjelaskan, pada skema pertama BPJS Kesehatan menanggung hingga 75% dari tarif dasar, sedangkan perusahaan asuransi dapat menanggung selisihnya hingga maksimal 175%. Jadi totalnya dapat mencapai maksimal 250% dari tarif yang ditetapkan.
Sementara itu skema kedua, memungkinkan peserta memperoleh layanan tanpa melalui FKTP atau jalur berjenjang JKN. Namun dalam skema ini, seluruh biaya pelayanan menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi yang menyediakan produk kesehatan.
“Artinya ini biaya seluruhnya menjadi biaya dari perusahaan asuransi dan ditetapkan maksimal sebesar 250% dari tarif INA-CBGs. Dua skema ini nanti bisa dilaksanakan, bisa dikoordinasikan lebih lanjut antara perusahaan asuransi dengan BPJS dan faskes atau rumah sakit,” kata Sesriwati.
Baca Juga
BPJS Kesehatan Dorong Integrasi KAPJ dengan Asuransi, Peserta JKN Berpeluang Naik Kelas Gratis
Menurutnya, implementasi KAPJ menjadi salah satu fokus penting dalam POJK Nomor 36 Tahun 2025 karena tidak hanya berkaitan dengan penguatan manajemen risiko perusahaan asuransi, tapi juga untuk menciptakan sistem pembiayaan kesehatan yang lebih berkelanjutan.
“Memang kita dorong nantinya dalam rangka mencapai tujuan awal kenapa POJK diterbitkan, salah satunya selain penguatan manajemen risiko yang menjadi keharusan bagi perusahaan asuransi, kita juga mendorong terlaksananya KAPJ dalam rangka menyehatkan ekosistem asuransi kesehatan,” ucap Sesriwati.