Pengamat Medis Buka-bukaan soal Modus “Fraud” Layanan Kesehatan

JAKARTA, investortrust.id - Pengamat industri medis dan keuangan, S Budisuharto buka-bukaan soal modus penipuan (fraud) yang terjadi pada layanan kesehatan. Fraud bisa dilakukan siapa saja, mulai dari rumah sakit (RS), dokter, hingga agen asuransi, bahkan pasien itu sendiri.

Budisuharto menjelaskan, peluang terbesar terjadinya fraud berasal dari sisi penyedia layanan kesehatan, seperti klinik atau RS. Umumnya pihak RS melakukan fraud dengan modus memberikan pelayanan dan pengobatan di luar yang seharusnya (overtreatment ).

“Pihak RS atau klinik dalam memberikan perawatan kepada pasien kadang-kadang untuk beberapa hal secara medis tidak terlalu dibutuhkan, tetapi tetap dibebankan, seperti pemeriksaan macam-macam,” kata Budisuharto dalam Investortrust Power Talk yang digelar investortrust.id di Surabaya, Rabu (14/8/2024).

Baca Juga

Praktisi Sebut Literasi Kesehatan Sangat Penting untuk Antisipasi Overtreatment Kesehatan

Budisuharto yang hadir secara daring, mengungkapkan, selain overtreatment, pihak klinik atau RS kerap kali melakukan fraud dengan modus layanan fiktif.

“Pihak klinik atau RS membuat laporan seolah-olah memberikan layanan kepada pasien, namun kenyataannya adalah pelayanan fiktif. Pihak klinik atau RS kemudian mengajukan klaim kepada asuransi, salah satunya BPJS Kesehatan, untuk menerima pembayaran atas layanan fiktif yang telah diberikan,” papar dia.

Dari sisi klinik atau RS, kata Budisuharto, overtreatment lazimnya dilakukan dokter yang menjadi bagian dari unit penyedia layanan kesehatan. Biasanya dokter memberikan obat tertentu kepada pasien, namun berlandaskan motif ekonomi, seperti iming-iming dari pemasok obat.

“Jadi, yang dilakukan oleh si dokter atau RS adalah resep obat-obat yang sebetulnya dari sisi biaya ada solusi yang lebih murah gitu (tetapi diberikan yang mahal),” ujar dia.

Meski begitu, Budisuharto menegaskan, tidak semua dokter melakukan hal demikian. Temuan-temuan itu merupakan sebagian kecil dari apa yang ada di industri kesehatan.

Menurut Budisuharto, fraud juga dapat dilakukan agen asuransi, namun hal ini yang dirugikan adalah perusahaan asuransi itu sendiri.  

Ia bercerita, pernah menemukan sejumlah agen asuransi melakukan sejumlah modus penipuan sebelum memeriksa calon klien. Calon klien tersebut akan diberi obat-obatan yang memiliki khasiat, di antaranya untuk menurunkan kolesterol, menurunkan kadar gula, dan menurunkan tekanan darah.  

Baca Juga

Layak Disimak! Berikut Lima Tips Sehat Tanpa Mahal dari Pakar Kesehatan

“Saat dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk keperluan produk asuransi yang dibeli, itu klasifikasinya tidak termasuk berat, sehingga perusahaan asuransi kesehatan tidak membebankan premi yang mahal,” tutur dia.

Budisuharto juga mengungkap soal adanya potensi penipuan dari sisi pasien atau tertanggung. Penipuan yang dilakukan pasien biasanya terjadi saat pasien memilih pelayanan kesehatan yang fasilitasnya tidak terlalu banyak. Namun, pasien mengambil asuransi dari beberapa produk kesehatan.

“Kemudian biasanya untuk perlindungan yang tidak terlalu tinggi, yang bersangkutan  tidak usah melakukan pemeriksaan kesehatan. Nah, di sini adalah celahnya. Kalau untuk uang pertanggungan kesehatan yang tidak terlalu tinggi kan semuanya dikenakan biaya pemeriksaan kesehatan, tentunya ujung-ujungnya premi asuransi kesehatannya akan lebih tinggi," papar dia.